667000, г. Кызыл, ул. Красных Партизан, 38

E-mail: info@fomstuva.ru

Тел. +7(394)22-21711, Факс. +7(394)22-21711

   

Горячая линия: 8-800-301-33-17 8-394-222-15-02

Филиал ООО "Капитал МС" в Республике Тыва

Контакт-центр: 8-800-700-10-78 (круглосуточно)

   

   

Обращение граждан  

   

Форма авторизации  

   

Зарегистрировано в Минюсте России 20 февраля 2015 г. N 36120

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 30 января 2015 г. N 29н

 

О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ, ПОРЯДКАХ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ

И СРОКАХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

 

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)

 

В соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927) и подпунктом 5.2.197 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491), приказываю:

  1. Утвердить:

1.1. форму статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 1;

1.2. порядок заполнения и сроки представления формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 2;

1.3. форму статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации согласно приложению 3;

1.4. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 4;

1.5. форму статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;

1.6. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;

1.7. форму статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 7;

1.8. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 8;

1.9. форму статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 9;

1.10. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 10;

1.11. форму статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 11;

1.12. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 12.

  1. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2012 г., регистрационный N 23914);

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. N 97н "О внесении изменений в приложения N 1 и N 9 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 апреля 2013 г., регистрационный N 28007).

 

В.И.СКВОРЦОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)

 

┌──────────────┐

│              │

│              │

│              │

│              │

└──────────────┘

    штрих-код                                   Форма статистического учета

                                                N 025/у-ВМП

 

                                                Утверждена приказом

                                                Минздрава России

                                                от 30 января 2015 г. N 29н

 

            Талон на оказание     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

           высокотехнологичной    │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

        медицинской помощи <*> N  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС) <**>

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                         ┌──────────────────────────────────────────────┐│

│П.1.    Наименование ОУЗ │                                              ││

│        (МО-ОМС)         └──────────────────────────────────────────────┘│

│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │

│П.2.    ОКПО ОУЗ         │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │

│        (МО-ОМС)         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │

│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │

│П.3.    ОКАТО ОУЗ        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │

│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │

│                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │

│П.4.    Почтовый индекс ОУЗ  │ │ │ │ │ │ │                               │

│        (МО-ОМС)             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │

│                             ┌──────────────────────────────────────────┐│

│П.5.    Почтовый адрес ОУЗ   │                                          ││

│        (МО-ОМС)             └──────────────────────────────────────────┘│

│                                      ┌─────────────────────────────────┐│

│П.6.    Адрес электронной почты ОУЗ   │                                 ││

│        (МО-ОМС)                      └─────────────────────────────────┘│

│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │

│П.7.    Дата оформления талона    │ │ │/│ │ │/│ │ │                      │

│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │

│                                  ┌─┐                                    │

│П.8.    Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное       │

│                                  └─┘                                    │

│                                ┌─┐                                      │

│П.9.    Источник оказания ВМП   │ │ 1 - включенная в базовую программу   │

│                                └─┘     ОМС <***>                        │

│                                    2.1. не включенная в базовую         │

│                                         программу ОМС, оказываемая      │

│                                         в ФГУ <****>                    │

│                                    2.2. не включенная в базовую         │

│                                         программу ОМС, оказываемая      │

│                                         в МО субъекта Российской        │

│                                         Федерации <*****>               │

│                                ┌─┐                                      │

│П.10.   Направление на ВМП      │ │ 1 - ОУЗ, 2 - МО <******>             │

│                                └─┘                                      │

│                                                                         │

│                      ┌─────────────────┐               ┌───────────────┐│

│П.11.1. Фамилия       │                 │   П.11.2. Имя │               ││

│                      └─────────────────┘               └───────────────┘│

│                                      ┌─────────────────┐                │

│П.11.3. Отчество(при наличии)         │                 │                │

│                                      └─────────────────┘                │

│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│П.12.   СНИЛС (при наличии)                 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││

│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│                                           ┌────────────────────────────┐│

│П.13.   Наименование страховой медицинской │                            ││

│        организации (при наличии)          └────────────────────────────┘│

│                                           ┌────────────────────────────┐│

│П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии)     │                            ││

│                                           └────────────────────────────┘│

│                                               ┌────────────────────────┐│

│П.14.   Документ, удостоверяющий личность:     │                        ││

│                                               └────────────────────────┘│

│                        ┌──────────┐                        ┌───────────┐│

│П.14.1. Серия           │          │ П.14.2. Номер          │           ││

│                        └──────────┘                        └───────────┘│

│                                     ┌──────────────────────────────────┐│

│П.14.3. Кем и когда выдан документ,  │                                  ││

│        удостоверяющий личность      └──────────────────────────────────┘│

│                                                                         │

│П.15.   Адрес места жительства (пребывания) пациента:                    │

│                                                                         │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│        Субъект Российской Федерации│                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────┐            │

│        город                       │                       │            │

│                                    └───────────────────────┘            │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│        улица                       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                        ┌───┐        ┌───┐          ┌───┐│

│                                    дом │   │ корпус │   │ квартира │   ││

│                                        └───┘        └───┘          └───┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│П.16.   Контактный телефон          │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│П.17.   Согласен(а) на использование персональных данных   ┌────────────┐│

│        для организации ВМП (да/нет)                       │            ││

│                                                           └────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*> Далее - ВМП.

    <**>  Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения,  медицинская  организация, включенная в реестр медицинских

организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования.

    <***> Обязательное медицинское страхование.

    <****>  Федеральное  государственное  учреждение, включенное в перечень

федеральных  государственных учреждений, который утверждается Министерством

здравоохранения  Российской  Федерации  в соответствии с частью 6 статьи 34

Федерального  закона  от  21  ноября  2011  г.  N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья   граждан   в  Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства

Российской  Федерации,  2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N

49, ст. 6927) (далее - Закон).

    <*****>   Медицинская   организация,  включенная  в  перечень,  который

утверждается   уполномоченным   органом   исполнительной   власти  субъекта

Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона.

    <******>   Медицинская   организация,   в   которой   пациент  проходит

диагностику  и  лечение  в  рамках  оказания  первичной  специализированной

медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.

 

С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│           ┌─┐                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    │

│С.1.   Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен.    С.2. Дата      │ │ │/│ │ │/│ │ │    │

│           └─┘                            рождения  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │

│                 ┌─┐                                                 ┌──┐│

│С.3.   Местность │ │ 1 - городская, 2 - сельская  С.4. Код категории │  ││

│                 └─┘                                   льготы        └──┘│

│                             ┌─┐                                         │

│С.5.   Занятость             │ │                                         │

│                             └─┘                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    1 ЭТАП  (ОУЗ, МО-ОМС)

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                               ┌─┐                                       │

│1.1.    Код принятого решения  │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │

│        (ОУЗ)                  └─┘ оказания ВМП                          │

│                                   2 - отсутствие медицинских показаний  │

│                                   для оказания ВМП                      │

│                                   3 - необходимость проведения          │

│                                   дополнительного обследования          │

│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  │

│1.2.    Дата принятия решения (ОУЗ)   │ │ │/│ │ │/│ │ │                  │

│                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  │

│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐                        │

│1.3.    Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)  │ │ │ │.│ │                        │

│                                      └─┴─┴─┴─┴─┘                        │

│                                      ┌─────────────────┐                │

│1.4.    Наименование вида ВМП (ОУЗ)   │                 │                │

│                                      └─────────────────┘                │

│                                      ┌────────────────────────────────┐ │

│1.5.    Наименование МО-ВМП <*******> │                                │ │

│                                      └────────────────────────────────┘ │

│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.6.1.  Дата направления документов в ФГУ или МО       │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│        субъекта Российской Федерации (ОУЗ)            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │

│1.6.2.  Дата получения документов (МО-ОМС)  │ │ │/│ │ │/│ │ │            │

│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│1.7.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│1.8.    Наименование должности      │                                   ││

│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│

│                                                                         │

│1.9.    Номер служебного телефона       ┌───────────────────────────────┐│

│        должностного лица и адрес       │                               ││

│        электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐              │

│1.10.   Подпись должностного лица   │                     │              │

│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └─────────────────────┘              │

│                                                                  М.П.   │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Комментарии:                                                             │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*******> ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС.

 

    2 ЭТАП (МО-ВМП)

 

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │

│2.1.    Дата получения документов        │ │ │/│ │ │/│ │ │               │

│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │

│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.2.    Дата оформления документов                     │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│        МО-ВМП                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                              ┌─┐                                        │

│2.3.    Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для  │

│                              └─┘ госпитализации в МО-ВМП                │

│                                  2 - отсутствие медицинских показаний   │

│                                  для госпитализации в МО-ВМП            │

│                                  3 - необходимость проведения           │

│                                  дополнительного обследования           │

│                                  4 - наличие медицинских показаний для  │

│                                  оказания специализированной            │

│                                  медицинской помощи                     │

│                                  5 - наличие медицинских                │

│                                  противопоказаний для госпитализации    │

│                                  пациента в медицинскую организацию,    │

│                                  оказывающую высокотехнологичную        │

│                                  медицинскую помощь                     │

│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │

│2.4.    Дата принятия решения  │ │ │/│ │ │/│ │ │                         │

│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │

│                                     ┌─────────────────┐                 │

│2.5.    Наименование вида ВМП        │                 │                 │

│                                     └─────────────────┘                 │

│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │

│2.6.    Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │                │

│                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │

│                                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│2.7.    Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате    │ │ │/│ │ │/│ │ ││

│        госпитализации в МО-ВМП                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│                                        ┌─┐                              │

│2.8.    Способ уведомления              │ │ 1 - почтой,                  │

│                                        └─┘ 2 - телефонограммой,         │

│                                            3 - по электронной почте     │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│2.9.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│2.10.   Наименование должности      │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                                                         │

│2.11.   Номер служебного телефона      ┌────────────────────────────────┐│

│        должностного лица и адрес      │                                ││

│        электронной почты              └────────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐              │

│2.12.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │

├────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤

│    Комментарии:                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    3 ЭТАП (ОУЗ)

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                        ┌─┐                              │

│3.1.    Талоны на проезд                │ │ 1 - да, 2 - нет              │

│        предоставляются                 └─┘                              │

│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │

│3.2.    Дата выдачи талонов на проезд   │ │ │/│ │ │/│ │ │                │

│        для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │

│                                      ┌─┐                                │

│3.3.    Нуждается в сопровождении     │ │ 1 - да, 2 - нет                │

│                                      └─┘                                │

│                                      ┌─────────────────────────────────┐│

│3.4.    ФИО сопровождающего лица      │                                 ││

│                                      └─────────────────────────────────┘│

│                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │

│3.5.    Дата планируемой госпитализации          │ │ │/│ │ │/│ │ │       │

│                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│3.6.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│3.7.    Наименование должности      │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐              │

│3.8.    Подпись должностного лица   │                     │     М.П.     │

│                                    └─────────────────────┘              │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│    Комментарии:                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    4 ЭТАП (МО-ВМП)

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │

│4.1.    Дата обращения пациента в МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │              │

│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │

│                               ┌─┐                                       │

│4.2.    Код принятого решения  │ │ 1 - госпитализировать,                │

│                               └─┘ 2 - изменить дату госпитализации,     │

│                                   причину указать в комментариях        │

│                                   3 - отказать в госпитализации,        │

│                                   причины указать в комментариях        │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│4.3.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│4.4.    Наименование должности      │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐      М.П.    │

│4.5.    Подпись должностного лица   │                     │              │

│                                    └─────────────────────┘              │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│    Комментарии:                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    5 ЭТАП (МО-ВМП)

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │

│5.1.    Дата выписки пациента из МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │               │

│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │

│                                    ┌─┐                                  │

│5.2.    Результат направления на    │ │ 1. ВМП оказана:                  │

│        ВМП                         └─┘                                  │

│                                        ВМП не оказана по причине:       │

│                                        2 - отказ пациента от ВМП        │

│                                        3 - летальный исход до оказания  │

│                                        ВМП                              │

│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐                    │

│5.3.    Код диагноза при выписке          │ │ │ │.│ │ (основной)         │

│        (по МКБ-10)                       └─┴─┴─┴─┴─┘                    │

│                                          ┌─────────────────────────┐    │

│5.4.    Наименование вида оказанной ВМП   │                         │    │

│                                          └─────────────────────────┘    │

│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │

│5.5.    Дата проведения оперативного      │ │ │/│ │ │/│ │ │              │

│        вмешательства                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │

│                                            ┌─┐                          │

│5.6.    Результат оказания ВМП              │ │ 1 - выздоровление,       │

│                                            └─┘ 2 - улучшение, 3 - без   │

│                                                перемен, 4 - ухудшение,  │

│                                                5 - летальный исход      │

│                                                                         │

│                                    ┌───┐                                │

│5.7.    Рекомендовано               │   │ 1 - медицинская реабилитация,  │

│                                    └───┘ 2 - повторная госпитализация   │

│                                          для оказания ВМП               │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│5.8.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│5.9.    Наименование должности      │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐              │

│5.10.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │

│                                    └─────────────────────┘              │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│    Комментарии:                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                  ┌─────┐                            ┌──────────────┐    │

│6.1. Результат    │     │              6.2. Отказано │              │    │

│     оказания ВМП └─────┘                            └──────────────┘    │

│                  1 - выздоровление,      1 - отсутствие медицинских     │

│                  2 - улучшение,          показаний для оказания ВМП в   │

│                  3 - без перемен,        ФГУ, МО субъекта Российской    │

│                  4 - ухудшение           Федерации                      │

│                                          2 - отсутствие медицинских     │

│                  5 - летальный исход     показаний для госпитализации   │

│                                          в МО-ВМП                       │

│                                                                         │

│                                          3 - наличие медицинских        │

│                                          показаний для оказания         │

│                                          специализированной медицинской │

│                                          помощи                         │

│                                                                         │

│                                          4 - отказ пациента от ВМП      │

│                                                                         │

│                                          5 - летальный исход до оказания│

│                                          ВМП                            │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │

│1. │                                          │          │          │    │

│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │

│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │

│2. │                                          │          │          │    │

│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА N 025/У-ВМП "ТАЛОН

НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

 

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)

 

  1. Форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Талон на оказание ВМП), содержащая сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), заполняется при организации оказания ВМП с применением специализированной информационной системы <1> и имеет формируемый автоматически штрих-код.

--------------------------------

<1> Пункты 17 и 18 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г., регистрационный N 35499) (далее - Порядок).

 

  1. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде.
  2. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
  3. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы (один знак), выбираемая случайным образом.
  4. Раздел "П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется:

органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования;

медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - МО-ОМС), в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.

5.1. В пункте П.1 "Наименование ОУЗ (МО-ОМС)" указывается полное наименование ОУЗ или МО-ОМС.

5.2. В пункте П.2 "ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)" указывается код ОУЗ или МО-ОМС в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО).

5.3. В пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ.

5.4. В пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый индекс ОУЗ или МО-ОМС.

5.5. В пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый адрес ОУЗ или МО-ОМС.

5.6. В пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)" указывается адрес электронной почты ОУЗ или МО-ОМС.

5.7. В пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ.

5.8. В пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее.

5.9. В пункте П.9 "Источник оказания ВМП" в квадрате цифрой "1", "2.1" или "2.2" указывается соответствующее.

5.10. В пункте П.10 "Направление на ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" указывается ОУЗ или медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.

5.11. В пунктах П.11.1 - П.11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

--------------------------------

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

 

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

 

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

 

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

 

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

--------------------------------

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

 

5.12. В пункте П.12 "СНИЛС (при наличии)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии).

5.13. В пункте П.13 "Наименование страховой медицинской организации (при наличии)" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при наличии).

5.14. В пункте П.13.1 "Номер полиса ОМС (при наличии)" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).

5.15. В пунктах П.14.1 - П.14.3 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи) <1>.

--------------------------------

<1> Пункт 14.2 Порядка.

 

5.16. В пункте П.15 "Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента" указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

5.17. В пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента.

5.18. В пункте П.17 "Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)" указывается соответствующее решение пациента словами "да/нет" на основании Заявления о согласии (несогласии) на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).

  1. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.

6.1. В пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.

6.2. В пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ.

6.3. В пункте С.3 "Местность" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.

6.4. В пункте С.4 "Код категории льготы" указывается в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:

--------------------------------

<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

 

"0" - не имеет льгот;

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

 

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противоздушной обороны, а также члены погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

"8" - инвалиды;

"9" - дети-инвалиды.

6.5. В пункте С.5 "Занятость" указывается в квадрате цифрами:

"1" - дошкольник; "1.1" - ребенок-сирота; "1.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "2" - школьник; "2.1" - ребенок-сирота; "2.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "3" - студент (аспирант); "3.1" - ребенок-сирота; "3.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "4" - работающий; "5" - неработающий; "6" - пенсионер.

  1. Раздел "1 Этап (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.

7.1. В пункте 1.1 "Код принятого решения (ОУЗ)" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее решение.

7.2. В пункте 1.2 "Дата принятия решения (ОУЗ)" указывается дата принятия решения в формате - ДД/ММ/ГГ.

7.3. В пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента.

7.4. В пункте 1.4 "Наименование вида ВМП (ОУЗ)" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - перечень видов ВМП) <1>.

--------------------------------

<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

 

7.5. В пункте 1.5 "Наименование МО-ВМП" указывается полное наименование медицинской организации, включенной в перечень медицинских организаций, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> (далее - ФГУ), либо включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации <2> (далее - МО субъекта Российской Федерации), либо МО-ОМС (в соответствии с учредительными документами соответствующей медицинской организации), в которую направляются сведения о пациенте.

--------------------------------

<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

<2> Часть 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

 

7.6. В пункте 1.6.1 "Дата направления документов в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ)" указывается дата направления в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется ОУЗ).

7.7. В пункте 1.6.2 "Дата получения документов (МО-ОМС)" указывается дата получения документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется МО-ОМС).

7.8. В пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов для оказания ВМП.

7.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.

  1. Раздел "2 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП.

8.1. В пункте 2.1 "Дата получения документов" указывается дата получения (оформления) Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.

8.2. В пункте 2.2 "Дата оформления документов МО-ВМП" указывается дата заполнения Талона на оказание ВМП и оформления медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.

8.3. В пункте 2.3 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" и "5" отмечается соответствующее решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия МО-ВМП):

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "1";

в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "2";

в случае принятия решения о необходимости проведения дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению медицинской документации отражаются в поле "Комментарии";

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";

в случае принятия решения о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, ставится "5".

(пп. 8.3 в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)

8.4. В пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО-ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.

8.5. В пункте 2.5 "Наименование вида ВМП" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП.

8.6. В пункте 2.6 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации в формате - ДД/ММ/ГГ.

8.7. В пункте 2.7 "Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП" указывается дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП в формате ДД/ММ/ГГ.

8.8. В пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее.

8.9. В пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации в МО-ВМП.

8.10. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.

  1. Раздел "3 ЭТАП (ОУЗ)" заполняется ОУЗ в случае направления пациента в ФГУ для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.

9.1. Пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно:

в пункте 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" цифрами "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" указывается дата выдачи талона на проезд в формате - ДД/ММ/ГГ.

9.2. Пункты 3.3 "Нуждается в сопровождении" и 3.4 "ФИО сопровождающего лица" заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении:

в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица.

9.3. В пункте 3.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается согласованная ОУЗ с ФГУ дата планируемой госпитализации в ФГУ в формате - ДД/ММ/ГГ.

9.4. В пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на оказание ВМП.

9.5. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.

  1. Раздел "4 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступил пациент для оказания ВМП.

10.1. В пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО-ВМП" указывается дата обращения пациента в МО-ВМП с целью госпитализации для оказания ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.

10.2. В пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" и 3 отмечается соответствующее, при этом в случае необходимости изменить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно изменяется дата госпитализации в пункте 2.6 раздела "2 ЭТАП (МО-ВМП)".

(в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)

10.3. В пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.

10.4. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.

  1. Раздел "5 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС.

11.1. В пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО-ВМП" указывается дата в формате - ДД/ММ/ГГ.

11.2. В пункте 5.2 "Результат направления на ВМП" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее.

11.3. В пункте 5.3 "Код диагноза при выписке (по МКБ-10)" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10.

11.4. В пункте 5.4 "Наименование вида оказанной ВМП" указываются вид ВМП и метод лечения в соответствии с перечнем видов ВМП.

11.5. В пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата проведения оперативного вмешательства в формате - ДД/ММ/ГГ.

11.6. В пункте 5.6 "Результат оказания ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее.

11.7. В пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее.

11.8. В пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.

11.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии МО-ВМП.

  1. Раздел "6 ЭТАП-ЗАКЛЮЧЕНИЕ" заполняется автоматически.
  2. Раздел "Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС и включает в себя документы в соответствии с пунктами 17 и 18 Порядка.

 

 

 

 

 

Приложение

к Порядку заполнения

формы статистического учета

N 025/у-ВМП "Талон на оказание

высокотехнологичной медицинской

помощи", утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

                                           В ______________________________

                                                 (наименование органа

                                                 исполнительной власти

                                           ________________________________

                                            субъекта Российской Федерации

                                           ________________________________

                                               в сфере здравоохранения,

                                             медицинской организации <*>)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

 

    Я, ___________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

             в сфере здравоохранения, медицинской организации)

на  обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

  1. Дата рождения __________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

  1. Пол ____________________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

  1. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                         (наименование, номер и серия,

___________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

  1. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

             (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))

  1. Адрес фактического проживания __________________________________________

                                  (почтовый адрес фактического проживания,

                                              контактный телефон)

___________________________________________________________________________

  1. Серия, N  полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность

в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии) ______________

  1. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

  1. Сведения о законном представителе

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

    (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес

                     фактического проживания, телефон)

  1. Дата рождения законного представителя __________________________________

                                                 (число, месяц, год)

  1. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

  1. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

    Примечание.  Пункты  8  - 11 настоящего заявления заполняются в случае,

если  заявление  заполняет  законный  представитель  гражданина  Российской

Федерации.

 

    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

                                           (нужное подчеркнуть)

Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  данным,  указанным  в

представленных документах.

 

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

зарегистрированы __________________________________

                     (N Талона на оказание ВМП)

 

Принял

______________________   _________________________   ______________________

 (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

 

----------------------------- (линия отреза) ------------------------------

 

                           Расписка-уведомление

 

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

 

__________________________

(N Талона на оказание ВМП)

 

Принял

______________________   _________________________   ______________________

 (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

 

--------------------------------

<*> Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

за ______________________ 20__ г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н

медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, <*>

квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

Наименование медицинской организации _______________

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Код формы по ОКУД

Код

 

медицинской организации по ОКПО

территории по ОКАТО

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ

 

 

 

 

           

 

    --------------------------------

    <*> Далее - медицинская организация.

 

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная

медицинская помощь <**>

 

N п/п

Наименование профиля (вида) ВМП

Плановые объемы ВМП (чел.)

Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)

всего

в том числе

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <**> Далее - ВМП.

 

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам

Российской Федерации

 

N п/п

Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

факт - всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе дети

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе детям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель медицинской организации _______________ ______________________

                                        (подпись)           (Ф.И.О.)

 

                                           М.П.               Дата

 

Ответственный исполнитель ___________________________________________

                            (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-МО-ОУЗ

"СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ВКЛЮЧЕННОЙ В ПЕРЕЧЕНЬ,

УТВЕРЖДАЕМЫЙ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ

ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

 

  1. Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
  2. Форма N 67-МО-ОУЗ на бумажном носителе и (или) в электронном виде представляется медицинской организацией, включенной в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.

 

квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

  1. Заполнение титульной части формы N 67-МО-ОУЗ.

3.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.

3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.

3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код медицинской организации по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.

  1. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-ОУЗ.

4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.

4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

--------------------------------

<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

 

4.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.

4.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.

4.5. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.

4.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

  1. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-ОУЗ.

5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.

5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.

5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым медицинской организацией оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП за отчетный период.

5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.

5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

  1. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

за ____________________ 20__ г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - Министерству здравоохранения Российской Федерации

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) _________________

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Код формы по ОКУД

Код

медицинской организации <*> по ОКПО

территории по ОКАТО

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ

 

 

 

 

           

 

    --------------------------------

    <*> Медицинская  организация,  включенная   в   перечень,  утверждаемый

уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

 

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная

медицинская помощь <**>, по медицинским организациям

 

N п/п

Профили (виды) ВМП

Плановые объемы ВМП (чел.)

Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)

всего

в том числе

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

Наименование медицинской организации

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <**> Далее - ВМП.

 

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам

Российской Федерации

 

N п/п

Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

Наименование медицинской организации

 

 

факт - всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе дети

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе детям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения       _________ ______________

                                                   (подпись)    (Ф.И.О.)

 

                                                      М.П.       Дата

 

Ответственный исполнитель _________________________________________

                           (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ

N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ,

НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ

УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ

СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

 

  1. Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
  2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - медицинская организация) и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.

 

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

  1. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ.

3.1. В строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ).

3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.

3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.

  1. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.

4.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.

4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.

4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией, в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

--------------------------------

<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

 

4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.

4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.

4.6. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.

4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности по каждой медицинской организации.

  1. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.

5.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.

5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.

5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.

5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, медицинской организацией за отчетный период.

5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.

5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

  1. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 

Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации

за _______________________ 20__ г.

(квартал, год)

 

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ

 

Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <*> - федеральному органу исполнительной власти

квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

 

Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н

 

годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

 

Наименование федерального государственного учреждения

_____________________________________________________

Юридический адрес, адрес электронной почты ________________

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

 

Код формы по ОКУД

Код

 

федерального государственного учреждения по ОКПО

территории по ОКАТО

федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ

 

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <*> Далее - федеральное государственное учреждение.

 

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная

медицинская помощь <**>

 

N п/п

Профили (виды) ВМП

Плановые объемы ВМП (чел.)

Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)

всего

в том числе

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <**> Далее - ВМП.

 

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам

Российской Федерации

 

N п/п

Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

факт - всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе дети

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе детям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель федерального

государственного учреждения _____________  ______________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

 

                                 М.П.                  Дата

 

Ответственный исполнитель ___________________________________________

                            (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 

 

 

 

 

Приложение N 8

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ

N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ

В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,

ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ,

ВКЛЮЧЕННЫМ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

 

  1. Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-МЗ) включает сведения о пациентах, содержащиеся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
  2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:

федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - федеральное государственное учреждение), подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации, - Министерству здравоохранения Российской Федерации;

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.

 

федеральным государственным учреждением, подведомственным иному федеральному органу исполнительной власти (далее - ФОИВ), - соответствующему ФОИВ.

  1. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:

квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

  1. Заполнение титульной части формы N 67-МО-МЗ.

4.1. В графе "Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации - федеральному органу исполнительной власти ___________" указывается наименование ФОИВ, которому подведомственно федеральное государственное учреждение.

4.2. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения, включенного в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> в соответствии с учредительными документами.

--------------------------------

<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

 

4.3. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указываются юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.

4.4. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.

  1. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-МЗ.

5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.

5.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи <1> (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

--------------------------------

<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

 

5.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.

5.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду).

5.5. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам ВМП).

5.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

  1. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-МЗ.

6.1. В графе 1 указывается порядковый номер.

6.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.

6.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.

6.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.

6.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

  1. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем федерального государственного учреждения и заверяется печатью, на оттиске которой идентифицируется полное наименование федерального государственного учреждения.

 

 

 

 

 

Приложение N 9

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации

за ______________________ 20__ г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н

Федеральный орган исполнительной власти

____________________________ -

Министерству здравоохранения Российской Федерации

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____________________________________________________________

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Код формы по ОКУД

Код

федерального государственного учреждения <*> по ОКПО

территории по ОКАТО

федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

    --------------------------------

    <*>  Федеральное  государственное  учреждение,  включенное  в перечень,

утверждаемый   Министерством   здравоохранения   Российской   Федерации   в

соответствии  с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в Российской Федерации"

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2011,  N 48, ст. 6724;

2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

 

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная

медицинская помощь <**>

 

N п/п

Наименование профиля (вида) ВМП

Плановые объемы ВМП (чел.)

Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)

всего

в том числе

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

Наименование федерального государственного учреждения

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <**> Далее - ВМП.

 

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам

Российской Федерации

 

N п/п

Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

Наименование федерального государственного учреждения

 

 

факт - всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе дети

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе детей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ответственный исполнитель _________________________________________

                           (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 

Руководитель федерального

органа исполнительной власти _______________ ___________________________

                                (подпись)            (Ф.И.О.)

 

                                   М.П.               Дата

 

 

 

 

 

Приложение N 10

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-С-МО-МЗ

"СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ

В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,

ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ,

ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

 

  1. Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
  2. Форма N 67-С-МО-МЗ заполняется федеральным органом исполнительной власти отдельно по каждому подведомственному федеральному государственному учреждению, включенному в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - федеральное государственное учреждение), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.

 

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

  1. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-МЗ.

3.1. В графе "Федеральный орган исполнительной власти ___________ - Министерству здравоохранения Российской Федерации" указывается наименование федерального органа власти (далее - ФОИВ), представляющего форму N 67-С-МО-МЗ.

3.2. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОИВа;

3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.

  1. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-МО-МЗ.

4.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.

4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.

4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

--------------------------------

<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

 

4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.

4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.

4.6. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.

4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

  1. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-МО-МЗ.

5.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.

5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.

5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.

5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.

5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.

5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

  1. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя федерального органа исполнительной власти и заверяется печатью федерального органа исполнительной власти.

 

 

 

 

 

Приложение N 11

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

за _____________________ 20__ г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - Министерству здравоохранения Российской Федерации

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Код формы по ОКУД

Код

территории по ОКАТО

ФОМС по ОКОГУ

 

 

 

 

 

 

 

         

 

Раздел  1.  Сведения  о  числе граждан, которым оказана высокотехнологичная

медицинская помощь <*>

 

N п/п

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)

всего

в том числе

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <*> Далее - ВМП.

 

Раздел  2.  Сведения  о  числе  граждан,  которым оказана ВМП, по субъектам

Российской Федерации

 

N п/п

Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

факт - всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе дети

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе детей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ответственный исполнитель _________________________________________

                           (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 

Председатель (заместитель председателя)

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования              _____________   _____________________

                                        (подпись)           (Ф.И.О.)

 

                                     М.П.                     Дата

 

 

 

 

 

Приложение N 12

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 января 2015 г. N 29н

 

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-ФОМС-МЗ

"СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,

ВКЛЮЧЕННЫМИ В РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,

ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 

  1. Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - форма N 67-ФОМС-МЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
  2. Форма N 67-ФОМС-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и представляется Министерству здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

  1. Заполнение титульной части формы N 67-ФОМС-МЗ.

3.1. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОМС.

3.2. В графах "Код формы по ОКУД", "Код территории по ОКАТО", "Код ФОМС по ОКОГУ" указывается соответствующее.

  1. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-ФОМС-МЗ.

4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.

4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования <1>.

--------------------------------

<1> Часть 2 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

 

4.3. В графе 3 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.

4.4. В графах 4 - 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.

4.5. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.

  1. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-ФОМС-МЗ.

5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.

5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП.

5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, за отчетный период.

5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.

5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

  1. Форма N 67-ФОМС-МЗ подписывается председателем или уполномоченным заместителем председателя ФОМС и заверяется печатью ФОМС.
Вложения:
Скачать этот файл (3) приказ № 29н.docx)3) приказ № 29н.docx[ ]75 kB
   

Информация о коронавирусной инфекции  

   

Прикрепление к МедОрганизации  

   

Послание Президента РФ  

   

Портал Здорового Образа Жизни  

   
© 1993-2019 ТФОМС Республики Тыва